Errare humanum est, pero....

Entre los expedientes que estaban pendientes se encuentra el reporte de la investigación del accidente donde falleció el que fuera secretario de Gobernación hasta el 11 de noviembre del 2011, José Francisco Blake Mora y un grupo de sus colaboradores cercanos.

Finalmente, la semana pasada, al conmemorarse un año del deceso de estos funcionarios, la SCT dio a conocer el reporte final de la investigación con una conclusión que, si bien no es inexacta, sí deja incompleta la resolución de un caso que, en muchos sentidos, desnudó al sistema de transporte aéreo mexicano.

Como se recordará, el secretario Blake salió del Campo Marte la mañana del 11 de noviembre del 2011 con rumbo a Cuernavaca en el helicóptero Eurocopter Super Puma, matrícula XC-UHM (TPH-06) y hacia las 9 de la mañana sufrió un accidente de consecuencias fatales.

El Cap. Gilberto López Meyer, director de Aeropuertos y Servicios Auxiliares, pero quien se encargó de dar a conocer las conclusiones del grupo investigador, mencionó en la relatoría una sucesión de hechos ocurridos el día del accidente donde dejó en claro varias cuestiones relativas al accidente.

El aparato estaba -en general- en buenas condiciones, salvo la falla del piloto automático reportada varias veces en la bitácora correspondiente pero que, de acuerdo a la investigación, no fue contribuyente al accidente.

Por lo demás, las bitácoras de mantenimiento mostraban que el estado general del aparato era confiable; los talleres que hicieron los servicios cumplían con los requisitos; los servicios que se le habían practicado cumplían con las normas y el combustible usado en el vuelo era correcto.

Los análisis mostraron que el altímetro, los sistemas, así como los motores y todo el equipamiento tenían las características de aeronavegabilidad aceptable.

Por el lado de la tripulación se comprobó que tanto el capitán como el primer oficial y el mecánico de a bordo tenían la capacidad y las horas reglamentarias de adiestramiento y experiencia, las licencias vigentes y su estado de salud, condiciones físicas y aptitud normales.

Asimismo, el día del accidente, las condiciones generales de aeronavegabilidad y visibilidad al inicio del vuelo se presentaban como aceptables. No hubo, por lo demás, indicios de que se presentaran tormentas o condiciones meteorológicas que hicieran inestable el sobrevuelo.

El apoyo de control de tránsito aéreo fue correcto y todo parecía fluir con normalidad hasta el momento en que las condiciones atmosféricas hicieron imposible la visibilidad en un vuelo que, por necesidad, se hacía en condiciones visuales (VFR) y no por instrumentos, posibilidad para la cual no existen actualmente condiciones en el valle de México para los helicópteros.

Según el dictamen de la Comisión Investigadora, en donde participaron muchos técnicos nacionales y extranjeros (y, hay que decirlo, los mejores técnicos en la materia que incluyen varios profesionales colegiados), el problema se suscitó justo cuando las condiciones de visibilidad en la ruta se fueron degradando, de tal suerte que el piloto habría decidido cambiar la ruta inicialmente planeada y más adelante, tomar la "decisión inadecuada" de desviarse a la derecha de su plan (1,555 metros), lo que situó a la aeronave de ala rotativa en posición de impacto contra el terreno (9,200 pies).

Las condiciones del vuelo llevaron al comandante a experimentar el fenómeno conocido como pérdida de "conciencia situacional" (es decir, cuando el piloto no tiene claras las condiciones del entorno debido a que no tiene o no puede gestionar la suficiente información), lo que deriva en un accidente. En este caso, de consecuencias fatales.

Por estas razones, se considera que entre los factores contribuyentes al accidente se halla la "decisión inadecuada" del piloto de proseguir el vuelo VFR cuando las condiciones de visibilidad eran nulas.

¿Por qué un piloto experimentado de 5 mil horas de vuelo habría tomado esta "decisión inadecuada" dejando en ello su propia vida? Bueno, aquí entra la disciplina conocida como "factores humanos" en la aviación que dan algunos indicios de lo ocurrido.

Por un lado, según apunta el reporte, la decisión pudo ser producto de la falta de aplicación de algunas herramientas de administración del trabajo de las tripulaciones que deben facultarlos para tomar decisiones que incluso contravengan una orden superior.

En este caso concreto se trata de no plegarse a la posible "presión corporativa", o la posibilidad de contrariar a su jefe (aunque explícitamente éste no haya expresado la orden de proseguir pese a las condiciones atmosféricas). En otras palabras, una de las competencias del comandante de aeronave debe ser saber decirle que NO a un jefe demandante cuando la seguridad se ve comprometida.

Asimismo, otro factor muy importante fue la falta de capacitación en los procedimientos de vuelo visual, especialmente la instrucción de evitar el vuelo en condiciones de poca o nula visibilidad y el llamado curso CFIT (Impacto contra el Terreno sin pérdida de control), una capacitación que permite gestionar de un modo más adecuado la eventualidad de toparse con estas condiciones sin perder la antes dicha conciencia situacional.

Por otro lado, el reporte no lo dice y explícitamente desagrega el asunto del "accidente de aviación civil" de la práctica de proceso militar, pero se menciona "posible fatiga" sin explicar si realmente existió y sus posibles efectos en el accidente. Al no explicarlo pero mencionarlo en el punto dos del inciso 3.3. Factores Contribuyentes, se puede deducir que se encontraron indicios de ello y que por razones de sigilo en el ámbito militar no quisieron explicitarse.

Dicho de otro modo, podría darse el caso que las jornadas de trabajo entre los pilotos del Estado Mayor Presidencial fueran de tal forma que a las 7 de la mañana de un día de vuelo el comandante y/o sus subalternos estuvieran fatigados debido a que tuvieron trabajo previo sin el descanso necesario.

Es cierto que errar es humano, pero en el ámbito de la aviación está demostrado en la documentación e investigación de miles y miles de incidentes y accidentes que un evento de esta naturaleza no es responsabilidad de una sola persona. Los pilotos están siempre involucrados en esos episodios, simplemente porque sólo los pilotos vuelan aviones y helicópteros y van al mando.

En cualquier accidente no falla una sola persona o condición. Falla el sistema. Y es lamentable que todavía no hayamos alcanzado la madurez como país para que el secretario de Comunicaciones y sus subalternos asuman la responsabilidad.

Según el titular de SCT se han iniciado ya los procesos para incorporar los sistemas de seguridad que -de acuerdo a las reglamentaciones internacionales- son obligatorias "para poner a México a la vanguardia".

Irónicamente, el 11 de noviembre del 2011 -el día del accidente- era la fecha que México había comprometido para tener ya vigentes todas las certificaciones de seguridad: la gubernamental SSP y la de industria SMS, (que son procesos de manejo de riesgos de los cuales hablaremos posteriormente) y que esta administración siempre eludió instaurar con las consecuencias que ya sabemos.